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Adresse des Zuweisers

Telefonnummer des Zuweisers

E-Mail des Zuweisers

Grund der Zuweisung an das Augenzentrum Amann

Notfall Vorsorgekontrolle bei DM Fahrtauglichkeitsprüfung inkl. Gesichtsfeld Allg. Kontrolle Abklärung bei Visusminderung V.a. Fehlsichtigkeit V.a. Amblyopie V.a. Schielen V.a. Augenmuskellähmung

HbA1c (%) (Falls Grund "Vorsorgekontrolle bei DM" ausgewählt wurde)

Sonstige Gründe

Symptome

Rötung Tränen Brennen Schmerzen/Stechen Lichtempfindlichkeit Doppelbilder Visusminderung (akut/schleichend) keine Beschwerden

Sonstige Symptome

Betroffenes Auge

Bemerkung/Fragestellung

Wenn möglich, geben Sie uns bitte die allgemeinen Diagnosen und eine Medikamentenliste des Patienten bekannt

Patienten-Angaben

Vor- und Nachname Patient

Adresse Patient

Telefon Patient

E-Mail Patient

Name Versicherung

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Dr. Elke Amann

Fachärztin für Augenheilkunde FMH
Grenzstrasse 27
CH-9430 St. Margrethen
+41 (0)71 552 09 90

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