Patientenkleber: Ort, Datum: An: Augenzentraum Amann Dr. Elke Amann Grenzstrasse 27 CH-9430 St. Margrethen augenzentrum-amann@hin.ch Firmenstempel, Name des Zuweisers: Grund der Zuweisung an das Augenzentrum Amann:

☐	Notfall

☐	Vorsorgekontrolle bei DM

☐	Fahrtauglichkeitsprüfung inkl. Gesichtsfeld

☐	Allg. Kontrolle

☐	Abklärung bei Visusminderung

☐	V.a. Fehlsichtigkeit

☐	V.a. Amblyopie

☐	V.a. Schielen

☐	V.a. Augenmuskellähmung

☐	Sonstiges: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Symptome:

☐	Juckreiz

☐	Rötung

☐	Tränen

☐	Brennen

☐	Schmerzen/Stechen

☐	Lichtempfindlichkeit

☐	Doppelbilder

☐	Visusminderung (akut/schleichend)

☐	keine Beschwerden

☐	Sonstiges: Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.

Betroffenes Auge:

☐	rechts

☐	links

☐	beidseits

Bemerkung/Fragestellung:

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Wenn möglich, geben Sie uns bitte die allgemeinen Diagnosen und eine Medikamentenliste des Patienten bekannt:

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Mit freundlichen Grüssen,

Vorname, Nachname, Unterschrift